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              高血壓腦出血的外科治療

              • 發表時間:2015-05-18 15:51
              • 來源:未知
              • 責編:zmy
              • 字體:

              李會華 崔鳳啟 陳 倩 閆立民 2005-12-13 13:07:43 中華中西醫雜志 2003年7月第4卷第13期

               【文獻標識碼】 a 【文章編號】 1606-8106(2003)13-1979-02

               高血壓是腦出血最常見的原因,高血壓伴發腦內小動脈病變,以合并小動脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。絕大多數高血壓性腦出血發生在基底節殼核及內囊區,約占腦出血的70%,腦葉、腦干及小腦齒狀核區約占30% [1] 。殼核出血常侵入內囊和破入腦室,血液充滿腦室系統和蛛網膜下腔;丘腦出血常破入第三腦室或側腦室,此外可損傷內囊;腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網膜下腔或第四腦室。

              一次性出血通常在半小時內停止,致命性出血可直接導致死亡。近年來ct動態觀察發現[2] :83%的腦出血在發病6h內仍有血腫增大,17%在6~24h內血腫增大,個別病人2天后仍有增大者。另指出 [3] :高血壓性腦出血發病后繼續出血的發生率為52%,24h內61.54%。并發現繼續出血與血壓、年齡無關,而血腫不規則或出血量多易發生繼續出血。

              對于高血壓性腦出血傳統的治療觀念是采取內科療法,但療效不滿意。本世紀初,神經外科醫生開始探索外科療法。此兩種療法是有爭議的,主要集中在療效的對比,死亡率是否降低,神經功能恢復的可能性及其程度的對比等。ct應用于臨床后,通過ct片可以直接了解出血情況并判斷預后,觀察病人療效 [4] ,再結合病人臨床表現即可確定應采取的對策。目前對于手術治療及其指征的認識逐漸趨于一致。

              1 手術適應證

              手術的目的是為了清除血腫、降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能性,防止和減輕出血后的一系列繼發性病理變化,打破威脅生命的惡性循環 [5] 。由于各地對手術指征選擇的不同,因此所獲治療效果不相同,目前尚無法比較。根據我們的經驗,綜合以下幾點考慮:(1)意識狀態:據回顧性分析表明:無意識障礙者,無需手術;有明顯意識障礙但腦疝不明顯者,外科治療優于內科;深昏迷、雙側瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者,用外科治療暫不理想。根據出血后意識狀態,臨床分為五級,以便記錄比較。五級為:1級:清醒或嗜睡,伴有不同程度偏癱及/或失語;2級:嗜睡或朦朧,伴不同程度偏癱及/或失語;3級:淺昏迷,伴偏癱,瞳孔等大;4級:昏迷伴偏癱,瞳孔等大或不等大;5級:深昏迷,去大腦強直或四肢軟癱,瞳孔單側或雙側散大 [6] 。綜上所述,不論年齡大小及血腫部位的1級病人,可以進行非手術治療 [7] ;5級病人只能進行非手術治療;2、3級患者中大多數適宜手術;3、4級病人是外科治療的絕對適應證 [8] 。但是應綜合其他因素考慮,如2級患者出血少,可以先采取內科治療。(2)部位:淺部出血應考慮手術,如皮質下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術。(3)出血量:皮質下、殼核出血>25ml,丘腦出血>10ml,小腦出血>10ml,即考慮手術。(4)病情的演變:出血后病情進展迅速,短時內即進入深昏迷,提示出血量大,部位深,預后差,不適宜手 術。(5)其他:如發病后血壓過高(≥26.6/16kpa)、眼底出血、有嚴重心、肺、腎疾病患者,術后恢復困難,效果差 [6] 。此外對于非優勢半球出血可適當放寬手術指征;應用甘露醇或甘油注射后癥狀明顯改善應作為手術適應證的依據。另外,手術前應與家屬溝通,了解手術效果,征得家屬同意。

              2 手術時機

              過去對手術時機的選擇爭論較大,近年來手術時機的選擇多數手術者趨向于早期或超早期(出血后7h內),許多研究證明高血壓腦出血常在發病后20~30min形成血腫,6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆損害越重,病死、病殘率越高 [9] 。kaneko(1977,1981)等報道的兩組(38例、100例)超早期(7h內)手術結果,最有說服力,不論從死亡率(7%~7.8%)及預后恢復方面(63%生活自理,26%部分自理)均大大優于以往報道 [6] 。由此可見對于適宜手術的病例,應該于早期或超早期手術。超早期手術是要搶在血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死之前手術減壓以阻斷出血后一系列繼發改變所致惡性循環 [10] ,提高治愈率及生活質量。超早期手術并不會增加死亡率[10] 。對于病情穩定且發展緩慢的病例可擇期手術。

              3 手術方法

              3.1 小鉆孔穿刺血腫吸除術 ct可對血腫位置、大小、破入腦室情況及血腫量作出準確判斷 [4] 。小鉆孔穿刺血腫吸除術因其創傷小,操作簡便,目前已日益受到矚目,并被廣泛采用。

              3.1.1 小鉆孔穿刺吸除血腫的依據 (1)利用ct導向或立體定向技術將穿刺針或吸管準確置于血腫中心,在抽吸血腫時可以防止周圍組織的損傷;(2)經實踐證明,即使開顱手術也無須將全部血腫清除,因此當出血量不大時,首次穿刺如能吸除出血總量的60%~70%,腦受壓即可得到一定緩解,剩余部分可引流,以免顱壓波動過大,中線復位過快出現意外;(3)出血后數小時液態的出血僅占血腫量的20%,其余均為膠凍狀凝塊,不易吸出,可利用cusa、阿基米德鉆、旋轉絞絲凝血塊破碎后再行吸除;(4)術中抽吸壓力根據血腫性狀調整,應<31.7kpa,以保證安全;(5)術畢計算吸出總量,或復查ct,對殘留血腫可注入尿激酶、肝素等進行溶解,以利引流排出;(6)術后有無再出血可隨時行ct檢查,并及時采取相應措施[6] 。

              3.1.2 小鉆孔穿刺吸除方法 (1)根據ct定位,利用立體定向技術或簡易定位標尺,定出血腫中心,以此為穿刺點。穿刺點應選擇在血腫距頭皮最近,無大血管或主要功能區處。(2)根據情況可選用局部麻醉或吸入麻醉法。(3)顱骨鉆孔:采用常規頭皮切口,拉鉤牽開,顱鉆鉆孔,或在頭皮行小切口后用骨錐或粗克氏針直接錐孔。(4)血腫穿刺成功后,按術前計劃行血腫直接吸除,血腫破碎吸除。血腫腔內注入尿激酶溶解引流等。出血量大,中線移位明顯者宜分次吸除,一般間隔24h左右。對于血腫破入腦室者,可先吸除腦實質內出血,再根據情況行一側或雙側腦室引流,必要時沖洗 [11] 。

              穿刺吸除血腫適用于各部位出血,尤其對于深部出血,具有優勢。因該法不能止血,僅用于無活動性出血者。時間以1~3天內進行手術為宜。對于小腦出血者慎用。

              3.2 開顱血腫清除 為傳統做法?煞譃槠す前觊_顱及鉆孔擴大骨窗開顱。以殼核出血為例,通常在額顳或顳部行馬蹄切口,骨瓣開顱,也可在顳部顴弓上斜形直切口擴大骨窗開顱。剪開硬腦膜,穿刺探查血腫,在血腫距皮層最淺處(避開重要功能區)切開皮層,也可分開外側裂,顯露出島葉,切開島葉皮層1cm進入血腫腔,清除血腫。小腦出血可采用枕下正中或旁正中切口,擴大骨窗,十字切開硬膜,穿刺探查,切開小腦皮層,清除血腫。清除血腫時應在血腫腔內進行,控制吸力,避免損傷周圍組織,有活動性出血則雙極電凝止血。對于粘連緊的小血塊,多為出血點,可保留。妥善止血后,根據情況,血腫殘腔內可放置引流24h [12] ,結束手術。

              開顱血腫清除需在全身麻醉下進行,創傷大。但其優點是在直視下徹底清除血腫,止血滿意,達到立即減壓的目的。如病情重,腦水腫嚴重,可順便去骨瓣減壓,以順利度過水腫期。破入腦室者可在術前行對側腦室穿刺,以利術后沖洗。

              目前開顱血腫清除多用于出血量大、部位深、中線移位明顯、術前分級在3級以上并有腦疝者。另外,小腦出血多用此法,以達到迅速減壓的目的。

              4 術后處理

              與神經外科重癥處理相同:(1)監測生命體征。(2)控制血壓,血壓過低超過腦血管自動調節的下限時,腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少,將導致腦缺血梗死 [13] 。防止過高造成再出血。(3)控制顱內壓增高,減少高顱壓造成的繼發性損害。(4)預防和治療并發癥,保持水電解質平衡,補充營養,加強護理等。術后最常見的并發癥是肺部感染、消化道出血,當病人度過急性期后,可適當給予高壓氧、針灸治療,逐步進行語言、肢體功能的康復性治療。

              5 影響手術結果的因素

              5.1 意識狀態 意識狀態直接反映病情程度。術前意識狀態與手術效果有極大關系。意識狀態分1~5級,隨意識障礙的加重,死亡率增加,術前意識障礙越重,術后療效越差。

              5.2 出血部位及出血量 出血部位深淺與療效密切相關。出血部位越深,死亡率越高 [14] 。通常皮質下及殼核外側出血手術效果滿意。小腦出血如診斷治療及時,外科療效明顯優于內科治療。出血量越多,對周圍腦組織的破壞越大,預后也越差。出血部位更為重要,丘腦少量出血即可陷入昏迷。

              5.3 手術時機 腦出血致死病例多在早期,而早期手術勢必帶來很多不理想的結局。但是早期需手術者多說明出血 猛、出血量大,急需清除血腫減壓,如不處理生存機會很少。從挽救生命出發,外科手術優于內科治療。根據腦出血后一系列病理生理變化,近年來超早期手術已被廣大醫生接受且獲得了較滿意的療效。

              5.4 手術方式 目前手術方式與療效關系尚難比較。隨著ct的問世,穿刺吸除血腫因其簡便、創傷小,已逐漸代替傳統開顱手術。另外,手術方式的選擇也應根據病情及醫療條件等因素衡量決定。

              5.5 其

              (責任編輯:zmy)
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